Анатомия человека. Медицинский сайт.

Гипопаратироз - cиндром, развитие которого связано с недостаточностью секреции паратгормона околощитовидными железами, снижением реабсорбции кальция в канальцах почек, уменьшением абсорбция кальция в кишечнике, что приводит к гипокальциемии. Гипокальциемия в клинической практике встречается значительно чаще, чем предполагалось ранее. Т

ак, обследуя большую группу больных, страдающих раком, А.U. Derasmo и соавт. (1991) выявили гипокальциемию у 13,4%, а снижение содержания магния в сыворотке крови - у 17,1% обследованных. Особый интерес представляют данные T.K. Desai и соавт. (1988), которые при обследовании больных, поступивших в отделение неотложной терапии, у 70% из них установили низкий уровень как общего, так и ионизированного кальция в сыворотке крови. Лишь у 45% этих больных была установлена причина гипокальциемии: ХПН, острый панкреатит и гипомагнезиемия. Установлена также четкая корреляция септического состояния и гипокальциемии.

При гипопаратирозе нарушается 1-гидроксилирование 25ОНD3, т.е. не образуется 1,25(ОН)2D3 - биологически активный витамин D, который, как и паратгормон, влияет на реабсорбцию кальция в канальцах. Наряду с гипокальциемией при недостаточной секреции паратгормона увеличивается содержание фосфора в крови (гиперфосфатемия). Однако гипокальциемия встречаетчя не только при гипопаратирозе. Приводим перечень заболеваний и состояний, сопровождающихся развитием гипокальциемии.

Заболевания и состояния, приводящие к развитию гипокальциемии

2. Функциональный гипопаратироз (недостаточная секреция паратгормона в ответ на гипокальциемию)

3. Периферическая резистентность к паратгормону

4. Гипокальциемия ятрогенной природы

Этиология и патогенез. Гипопаратироз аутоимммунного генеза, который часто называется идиопатическим гипопаратирозом, встречается как у детей, так и у взрослых. При обследовании выявляются антитела в сыворотке крови к антигенам как тканей околощитовидных желез, так и других органов и желез (яичники, надпочечники, поджелудочная железа, желудок и др.) Гипопаратироз сочетается с явлениями гипотироза, недостаточностью надпочечников, половых желез, гепатитом, кандидомикозом.

В настоящее время описано три клинических формы полиэндокринного аутоиммунного синдрома : 1-й тип - гипопаратироз, недостаточность коры надпочечников, кандидомикоз при возможном наличии 2-3 таких заболеваний, как ИЗД, гипогонадизм, витилиго, алопеция, пернициозная анемия, хронический гепатит, малабсорбция или стеаторея, аутоиммунные заболевания щитовидной железы; 2-й тип - недостаточность коры надпочечника, аутоиммунный тироидит и/или ИЗД; 3-й тип - аутоиммунный тироидит в сочетании с ИЗД (IIIа), аутоиммунный тироидит в сочетании с пернициозной анемией (IIIб), аутоиммунный тироидит в сочетании с витилиго или алопецией (IIIв). Некоторые авторы выделяют еще IV тип полиэндокринного аутоиммунного синдрома, при котором имеется два или более других аутоиммунных системных заболеваний (ревматоидный артрит, красная волчанка и др.).

Синдром, для которого характерны недостаточность многих эндокринных желез, аутоиммунные нарушения и кандидомикоз, получил название МЕDAС-синдрома (Multiple Endocrine Deficiency, Autoimmune, Candidiasis). Описана разновидность этого синдрома с наличием ювенильной семейной эндокринопатии в виде гипопаратироза, недостаточности надпочечников и кандидомикоза. Клиническая картина недостаточности нескольких эндокринных желез (главным образом околощитовидных желез и надпочечников) сочетается с кандидомикозом кожи, пальцев, ногтей, глотки, влагалища.

Часто у таких больных имеется кератоконъюнктивит: покраснение глаз, светобоязнь, блефароспазм, иногда изъязвление роговицы с последующей васкуляризацией, что приводит к ухудшению зрения. В 1/3 случаев встречается местное облысение (алопеция) или выпадение бровей и ресниц. Снижение кислотности желудочного сока и секреторной активности желез желудка сочетается с наличием аутоантител к периетальным клеткам желудка и симптомами пернициозной анемии. Недостаточность яичников проявляется в виде первичной или вторичной аменореи. Недостаточность околощитовидных желез выражается гипокальциемией различной степени.

Синдром Ди Джоржа (дисэмбриогенез III-IV бронхиального кармана) - агенез или дисгенез околощитовидных желез, аплазия вилочковой железы, иммунологическая недостаточность, врожденные уродства - сравнительно редкое заболевание, которое может протекать в виде изолированной недостаточности околощитовидных желез или врожденного отсутствия околощитовидных и вилочковой желез. Клинически у этих больных имеет место гипопаратироз и кандидомикоз. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

При этом тетания новорожденных сочетается с частыми тяжелыми инфекционными заболеваниями в связи с глубокими нарушениями клеточного иммунитета вследствие отсутствия вилочковой железы и нарушения формирования Т-лимфоцитов. Эта патология, как правило, сочетается с врожденными дефектами аорты, тетрадой Фалло. Больные рано умирают от инфекций или сердечной недостаточности, однако при умеренном поражении сердца и вилочковой железы доживают до взрослого состояния. Функция околощитовидных желез остается нарушенной; иногда отмечается некоторое улучшение секреции паратгормона.

Врожденный гипопаратироз необходимо отличать от неонатальной гипокальциемии (тетании), которая встречается у недоношенных, а также у детей с низкой массой тела при рождении и патологией респираторной системы. У новорожденных уровень кальция в сыворотке крови снижается иногда ниже 2 ммоль/л (8 мг/100 мл), что сопровождается признаками гипокальциемии. У новорожденных с перечисленными выше наследственными заболеваниями снижение содержания кальция в крови более выражено, причем гипокальциемия может сочетаться с гипогликемией. Уровень паратгормона в сыворотке крови у таких больных снижен; повышение его концентрации и нормализация обмена кальция наблюдается к 14-21-му дню жизни.

Тетания, встречающаяся у новорожденных на 2-й неделе жизни, вслед за началом прикорма коровьим молоком является следствием гиперфосфатемии и, следовательно, гипокальциемии. Коровье молоко содержит значительно больше фосфора по сравнению с женским.

Кроме того, у новорожденных, родившихся от матерей, страдающих гиперпаратирозом, также резко выражена гипокальциемия, которая появляется в первые 10 дней жизни и может продолжаться до 2-3 мес. Механизм ранней транзиторной неонатальной гипокальциемии связан с преходящей компенсаторной гиперсекрецией кальцитонина и с подавлением функции околощитовидных желез ребенка, которое развилось внутриутробно в ответ на повышенный уровень паратгормона и кальция в сыворотке крови матери. У таких матерей, как правило, гиперпаратироз не был диагностирован, протекал в субкомпенсированной форме, и наличие тетании у ребенка было сигналом к обследованию и выявлению заболевания у матери.

Послеоперационный гипопаратироз встречается в клинической практике наиболее часто. Нарушение функции одной или нескольких околощитовидных желез после операции на щитовидной железе приводит к снижению секреции паратгормона и развитию тетании. Несмотря на отработанную технику струмэктомии, гипопаратироз наблюдается в 0,5-4%. Если временное снижение функции околощитовидных желез чаще развивается после операции по поводу диффузного токсического зоба, то постоянный гипопаратироз чаще осложняет тотальную тироидэктомию, проводимую по поводу рака щитовидной железы.

Послеоперационная гипокальциемия чаще встречается у женщин. Считают, что гипокальциемия, нередко возникающая у больных с диффузным токсическим зобом после резекции щитовидной железы, связана с усиленным поглощением кальция рарефицированными костями скелета, после того как избыток тироидных гормонов, оказывающих костнорезорбтивное действие, устранен (феномен "голодных костей").

С другой стороны, отмечено, что если во время операции лигировано много сосудов, то увеличиваются частота и степень выраженности гипопаратироза. Нарушение функции околощитовидных желез в этих случаях является следствием ишемии, причем у больных с послеоперационным гипопаратирозом чаще встречаются и признаки поражения возвратного нерва. Развитие гипопаратироза в таких случаях обусловлено недостаточной секрецией паратгормона. Если ранний послеоперационный гипопаратироз связан с нарушением кровообращения (ишемия) околощитовидных желез, то поздний - с явлениями фиброза, которые развиваются через некоторое время после операции.

Широкое применение радиактивного йода для лечения диффузного токсического зоба или рака щитовидной железы показывает, что хотя околощитовидные железы обычно резистентны к облучению, однако у некоторых больных через определенное время после такой терапии возникает гипопаратироз различной степени.

Гипопаратироз может развиваться также вследствие поражения околощитовидных желез различными патологическими процессами (туберкулез, саркоидоз, амилоидоз, гемахроматоз и др.) Изредка тетания бывает связана с поражением околощитовидных желез метастатическим опухолевым процессом.

Причиной гипокальциемии может быть дефицит витамина D, что связано не только с недостатком его в пище, но и с нарушением гидроксилирования в печени (недостаток 25-гидроксилазы) или в почках (1-гидроксилазы). Различные заболевания печени, острая и хроническая почечная недостаточность часто сопровождаются гипокальциемией. Врожденная гипомагнезиемия, при которой имеется изолированная недостаточность всасывания солей магния, необходимых для нормальной секреции паратгормона, приводит к гипокальциемии. Содержание кальция при этом восстанавливается при постоянном введении магния в организм.

Гипокальциемия может возникнуть в результате применения фуросемида, митрамицина, ЭДТА и переливания цитратной крови, причем в этих случаях снижается в первую очередь концентрация ионизированного кальция. При гипоальбуминемии, наоборот, наблюдается снижение уровня кальция, тогда как фракция ионизированного кальция остается в пределах нормы.

Псевдогипопаратироз - относительно редкое наследственное заболевание, при котором симптомы гипопаратироза сочетаются с низкорослостью, округлым лицом, брахидактилией, подкожными кальцификатами. Еще в 1942 г. Е.Олбрайт и соавт. указывали, что для этой патологии характерно отсутствие фосфатурии в ответ на внутривенное введение экстракта околощитовидных желез, и поэтому предложили данное заболевание называть псевдогипопаратирозом. Резистентность периферических тканей-мишеней (почки и костная ткань) к паратгормону связана с нарушением гормонально-рецепторного взаимодействия, недостаточным образованием цАМФ в ответ на это взаимодействие и как следствие этого изменением пострецепторных механизмов, ответственных за синтез специфических белков, осуществляющих биологический эффект паратгормона.

Развивающаяся в результате этого гипокальциемия стимулирует секрецию паратгормона, концентрация которого в сыворотке крови больных повышена. В околощитовидных железах выявляется гиперплазия функциональных элементов. Прослеживается доминантный, сцепленный с половой хромосомой и спорадический тип наследования заболевания. Изучение экскреции цАМФ и фосфора с мочой в ответ на введение паратгормона, уровня кальция в сыворотке крови, резистентности к экзогенному паратгормону, биологической активности и мутации Gs-a белков позволило в настоящее время определить следущие подтипы псевдогипопаратироза - Iа, Ib, Iс и II типа, а также псевдо-псевдогипопаратироз.

Термин "псевдо-псевдогипопаратироз" используется в том случае, когда у больного имеются признаки, характерные для псевдогипопаратироза (задержка роста, брахидактилия, округлое лицо, подкожные кальцификации), но нет гипокальциемии. У этих больных отсутствует патология рецепторов к паратгормону и, следовательно, функции аденилатциклазной системы и образование цАМФ не нарушены.

Таким образом, наследование нарушений развития скелета осуществляется, по-видимому, через Х-хромосому, тогда как недостаточность рецепторов к паратгормону и нарушение аденилатциклазной системы наследуются другим независимым механизмом. В некоторых случаях отмечается сочетание этих двух заболеваний.

Изложенным не исчерпываются этиологические факторы и патогенетические механизмы хронической и острой гипокальциемии. Послеоперационный гипопаратироз при хронической почечной недостаточности, сахарном диабете, синдроме малабсорбции и других состояниях могут много лет протекать бессимптомно и проявляться тетанией только при экстремальных состояниях, а также в зимне-весенний период.

Перечисленные заболевания или синдромы сами по себе обычно не вызывают гипокальциемии, имеющей клинические проявления, но в соответствующих ситуациях или при сочетании нескольких этиологических факторов может развиться тетания. Введение таким больным бикарбоната или других веществ может вызвать гипокальциемию и судороги.

Клиническая картина. Недостаточность паратгормона часто является причиной гипокальциемии, а снижение ионизированного кальция вызывает повышение нервной и мышечной возбудимости, что приводит к развитию симптомокомплекса, проявляющегося судорожными сокращениями скелетных и гладких мышц. Различают тетанию, приступы, эквивалентные тетании, и латентную тетанию.

Приступ тетании возникает спонтанно либо провоцируется механическим или акустическим раздражением или гипервентиляцией. Начинается внезапно или с предвестников (общая слабость, мышечная боль, парестезии в области лица, конечности), затем присоединяются фибриллярные подергивания отдельных мышц, переходящие в тонические или клонические судороги. Судороги мышц верхних конечностей характеризуются преобладанием действия мышц, осуществлляющих сгибание, и рука принимает характерную позицию - "рука акушера". При судорогах мышц нижних конечностей преобладает действие мышц, осуществляющих разгибание конечности и подошвенное сгибание ("конская стопа"). Судороги мышц лицевой мускулаторы сопрождаются тризмом, судорогами век, характерной сардонической улыбкой или "рыбьим ртом". Мышечные судороги очень болезненны. Сознание больного во время приступа тетании сохранено.

Нарушаются функции вегетативной нервной системы. Потоотделение, бронхоспазм, почечная и печеночная колика (вследствие спазма гладкой мускулатуры почечных лоханок, мочеточников и сфиктера Одди) нередко встречаются во время приступа тетании. Возможен ларингоспазм, который представляет серьезную угрузу жизни, особенно в детском возрасте. Вовлечение в судорожный процесс мышц сосудов является причиной стенокардии, мигрени или синдрома Рейно и др.

В некоторых случаях генерализованные судороги распространяются лишь на мышцы, иннервирующиеся вегетативной нервной системой (внутренние органы, сосуды), и диагноз гипопаратироза в этих случаях представляет большие трудности. Такие формы принято классифицировать как приступы, эквивалентные тетании. Иногда такие пароксизмы протекают под маской эпилепсии и клинически провести дифференциацию между гипокальциемией и эпилепсией невозможно, так как тетания является частью эпилептического припадка. Электроэнцефалография помогает в таких случаях правильной диагностике.

Латентная тетания - состояние, при котором приступ тетании можно вызвать лишь диагностическими провоцирующими процедурами. Эта форма характерна для гипокальциемии, развившейся не в результате снижения секреции паратгормона. Для диагностики латентной формы тетании большое значение имеют активно вызываемые симптомы, возникающие в результате механического или электрического раздражения двигательных нервов.

Симптом Труссо - судорожное сокращение кисти в виде "руки акушера", наступающее через 2-3 мин после наложения жгута или манжеты сфигмоманометра на область плеча. Механическое сдавление плечевого нерва медиальнее двуглавой мышцы плеча приводит к такому же спазму мышц.

Симптом Хвостека - сокращение мышц лица при поколачивании молоточком или пальцем в области выхода лицевого нерва (впереди от козелка). В зависимости от сокращения мышц различают три степени ответа: Хвостек I - сокращение только мышц угла рта; Хвостек II - сокращение мышц угла рта и крыльев носа; Хвостек III - сокращение всех мышц половины лица, инвентируемых лицевым нервом. Некоторые авторы к симптому Хвостек III относят сокращение мышц угла рта, носа и орбиты, а сокращение всех мышц половины лица - к симптому Хвостека IV. Следует иметь в виду, что симптом Хвостека I встречается у 25% взрослых практически здоровых лиц.

Симптом Эрба - снижение порога чувствительности к стимуляции гальваническим током. В результате такого раздражения происходит судорожное сокращение мышц. Этот симптом имеет историческое значение, так как гальваническая аппаратура для этих целей уже давно не выпускается.

Симптом Вейса - сокращение круговой мышцы орбиты и лобной мышцы при поколачивании по наружному краю глазницы.

Симптом Шлезингера - судорожное сокращение мышц бедра и супинация стопы после пассивного сгибания конечности в тазобедренном суставе при выпрямленном коленном суставе.

Проба с гипервентиляцией легких также применяется для выявления латентной формы тетании. Развивающийся под влиянием гипервентиляции легких алкалоз приводит к снижению концентрации ионизированного кальция, и у больных выявляются симптомы Хвостека, Труссо, которые до этого отсутствовали.

При латентном гипопаратирозе часто наблюдаются сухая и жесткая кожа, грибковое поражение кистей, экзема или псориаз, сухость и ломкость волос, выпадение ресниц и бровей, ломкость ногтей и др. В 5% случаев при латентном гипопаратирозе выявляется катаракта. Подкожные кальцификаты, часто в области ушных раковин, встречаются при гипокальциемии, сопровождашейся гиперфосфатемией. Реже встречается оссифицирующийся миозит. Для псевдогипопаратироза характерно укорочение пястных, плюсневых костей и фаланг. Часто обнаруживается поражение зубов - кариес, преждевременное выпадение.

В некоторых случаях латентная гипокальциемия может проявляться лишь судорогами кисти во время вязания или письма. Тетания может возникнуть у больных, получающих заместительную терапию тироидными гормонами при снижении их дозы, а также может быть спровоцирована инфекционным заболеванием или назначением диуретиков. Кроме того, тетания может наблюдаться при отсутствии изменения уровня кальция в крови в случае гипокалиемии, гипомагнезиемии, обменного ацидоза, уремии, снижения фосфора в крови.

Диагноз и дифференциальная диагностика. В диагностике тетания наряду с клинической картиной необходимо учитывать анамнестические данные. Приступы тетании у родственников, проводившееся ранее лечение радиоактивным йодом, операции на щитовидной железе, заболевания печени и почек, наличие хронической почечной недостаточности, заболеваний кишечника, хронического панкреатита дают основание заподозрить гипокальциемию.

ЭКГ при этом характеризуется удлинением интервала Q-T, изоэлектрическим интервалом S-T при неизмененном зубце Т.

Содержание кальция в сыворотке крови ниже 1,87 ммоль/л (7,5 мг/100 мл), а ионизированного кальция - ниже 1,07 ммоль/л (4,3 мг/100 мл). Необходимо иметь в виду, что биологически активным является ионизированный кальций, а при состояниях ацидоза (недостаточность почек) фракция ионизированного кальция остается в пределах нормы и снижается лишь при коррекции ацидоза инфузией бикарбоната или диализом, что будет сопровождаться развитием тетании.

Рентгенография мягких тканей позволяет выявить кальцификацию почек, мышц, базальных ганлиев, а рентгенография скелета - остеопороз, субпериостальную резорбцию костей, рахитические деформации скелета.

Если приступ тетании развился на фоне длительной латентной гипокальциемии, в качестве скрининг-теста может оказаться информативной проба Сулковича, которая выявляет отсутствие кальцийурии. Кальций не выделяется с мочой, если его уровень в крови ниже 1,75-1,62 ммоль/л (7-6,5 мг/100 мл).

Для выявления латентного гипопаратироза применяется проба с ЭДТА или трилоном Б, который при внутривенном введении (70 мг на 1 кг массы тела в 500 мл 5% раствора глюкозы в течение 2 ч) образует комплексные соединения с кальцием сыворотки крови и усиливает его выделение. У здоровых лиц снижение содержания кальция в сыворотке крови, наблюдаемое в первые часы после введения трилона Б, нормализуется через 4-10 ч, тогда как при гипопаратирозе вследствие пониженной мобилизации кальция из депо (кости) его содержание в сыворотке крови остается пониженным спустя указанное время и даже через 24 ч и более после инфузии трилона Б.

Таким образом, для гипопаратироза характерна триада: гипокальциемия, гиперфосфатемия и гипокальциурия. Суточная экскреция кальция снижена до 10-50 мг. Уровень паратгормона в крови не определяется, однако он повышен при псевдогипопаратирозе и недостатке витамина D как следствие нарушения абсорбции витамина в кишечнике или недостаточного количества его в пище. Повышение содержания паратгормона в крови выявляется и при хронической почечной недостаточности.

При гипо- или авитаминозе D гипокальциемия сочетается не только с повышенным уровнем паратгормона в крови, но и с гипосфосфатемией и увеличением содержания щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Гипомагнезиемия также сопровождается приступами тетании. Недостаточность магния в организме наблюдается после переливания большого количества жидкости, не содержащей магния, а также при циррозе печени, хроническом алкоголизме, синдроме малабсорбции, интенсивном применении тиазидовых диуретиков, недостаточности почек и первичном гиперальдостеронизме.

Лечение. Заместительная терапия паратгормоном проводится редко, так как при длительном его применении образуются антитела. Основное место в лечении принадлежит витамину D в сочетании с препаратами кальция. До настоящего времени применяются следующие препараты витамина D: витамин D2-кальциферол, или эргокальциферол; витамин D3-холекальциферол; дигидротахистерол-АТ-10, или тахирол; 25-гидроксихолекальциферол-оксидевит, уан - a, a-кальцидол, 1 альфакальцидол; 1,25-дигидроксихолекальциферол-рокалтрол, или кальцитриол. Витамин D2 назначают по 1-2 мг в день (40 000 -80 000 МЕ), постепенно увеличивая дозу на 0,25 мг каждые 14 дней до повышения кальция в сыворотке крови до 2 ммоль/л (8 мг/100 мл). Таким же эффектом обладает и дигидротахистерол (АТ-10), который широко применяется в клинической практике. В последнее время с успехом применяются 1(ОН)D3 и 1,25(ОН)2D3, у которых максимум биологического эффекта проявляется через 3-6 дней, тогда как у витамина D2 и АТ-10 - через 2-4 нед. Наряду с витаминами D рекомендуется дополнительный прием препаратов кальция (хлорид кальция, глюконат кальция и др.) до 1 г в сутки.

После достижения нормокальциемии больных переводят на диету с повышенным содержанием кальция (молочно-овощная диета), что позволяет снизить дозу препаратов кальция, которые часто оказывают раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт. С целью ограничения всасывания из желудочно-кишечного тракта фосфатов, которые содержатся в молоке и других продуктах и способстуют повышенной экскреции кальция с мочой, целесообразно назначать 20-30 мл гидрооксида алюминия.

Терапия тетании заключается во внутривенном введении 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция. Глюконат кальция не вызывает раздражения сосудистой стенки и некроза при случайном его введении в околососудистые ткани, но содержит на 50% меньше ионов Са2+ на единицу объема 10% раствора, поэтому его доза должна быть удвоена по сравнению с дозой хлорида кальция. В 1 мл 10% раствора глюконата кальция содержится 9 мг кальция. Обычно 90-180 мг кальция достаточно для прерывания приступа тетании. Препараты кальция вводятся медленно; при этом необходим контроль деятельности сердца и артериального давления. Если эффект от внутривенного введения кальция кратковременный, рекомендуется внутривенная инфузия глюконата кальция из расчета 15-20 мг кальция на 1 кг массы тела. Это количество кальция вводят вместе с 5% раствором глюкозы в течение 4-6 ч. В период инфузии во избежание гиперкальциемии рекомендуется периодически определять содержание кальция в сыворотке крови.

При лечении гипокальциемии необходимо осуществлять постоянный контроль не только содержания кальция в сыворотке крови, но и уровня фосфора и магния, комбинируя терапию так, чтобы их концентрация в крови сохранялась в пределах нормы. Необходим контроль и за функцией почек, так как при приеме витамина D повышается риск развития нефрокальциноза и нефролитиаза. В последние годы в терапии гипокальциемии с успехом применяется трансплантация околощитовидных желез.